7 de May de 2021

Procedimento prescrito pelo médico e negado pela operadora do plano. Quem nunca passou ou conhece alguém que já passou por isso?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) determina que a amplitude da cobertura de procedimentos deve ser regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que, em sua Resolução 428/2017, trouxe o rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

E se eu pago o plano de saúde e preciso de um procedimento que não está nessa lista? Em um caso recente, uma operadora de plano de saúde se negou a pagar os custos de uma cirurgia de redução de mamas indicada a uma paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a operadora ao pagamento dos custos do procedimento, e a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão do TJSP, alegando que o rol de procedimentos da ANS não pode representar uma delimitação taxativa da cobertura, pois o contrato se submete a legislação do setor e às normas do Código de Defesa do Consumidor.

Acrescentou, ainda, que limitar a cobertura aos procedimentos listados na resolução esvaziaria a razão de ser do plano-referência criado pelo legislador, que é garantir aos beneficiários, nos limites da segmentação contratada, o tratamento efetivo de todas as doenças listadas na CID, salvo as restrições da Lei 9.656/98.

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Por Mônica Coelho, Núcleo Plural